0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Туберкулез и иммунитет — о чем нельзя забывать туберкулезнику?

Туберкулез: диагностика, профилактика, лечение

Туберкулез – инфекционное заболевание бактериальной этиологии. Болезнь имеет не только медицинский, но и социальный аспект: наиболее чувствительны к возбудителю туберкулеза люди с низким уровнем иммунитета, несбалансированным рационом питания, проживающие в условиях несоблюдения санитарно-гигиенических норм, плохих социально-бытовых условий. На развитие болезни влияет уровень качества жизни человека. Однако группу риска при туберкулезе составляют все слои населения, вне зависимости от возрастной и половой принадлежности.

Высокая частота летальных исходов (до 3 миллионов человек в год) и распространенность заболевания обусловлены не только социальными причинами, но и длительным периодом скрытого течения болезни, когда симптомы туберкулеза не проявляются. Данное время является наиболее благоприятным для терапии, и для определения вероятности инфицирования используют оценку реакции организма на пробу Манту.

Причины заболевания и пути заражения

Болезнь развивается после инфицирования организма человека туберкулезной бактерией Mycobacterium или палочкой Коха. Данный микроорганизм устойчив к влиянию внешней среды, высокотемпературному воздействию, долго сохраняет жизнеспособность при пониженных температурах.

Палочка Коха не считается высококонтагиозным инфекционным агентом, хотя носитель инфекции с открытой формой заболевания распространяет бактерии в окружающую среду, вероятность заболеть после контакта с возбудителем и его проникновения в организм у здорового человека крайне невысока. Туберкулёзник (туберкулезный больной) в большинстве случаев не нуждается в стационарном лечении в неактивной форме болезни и не ограничен в передвижениях, социальной активности. При постоянном бытовом контакте, в семьях, где есть больной туберкулезом человек, рекомендуется уделять внимание не только его здоровью, но и подержанию гигиены, мерам по усилению иммунитета остальных членов семьи и регулярным проверкам реакции организма на пробу Манту для выявления возможного заражения на самых ранних стадиях.

Фото: Jarun Ontakrai/Shutterstock.com

Основной путь инфицирования – попадание палочки Коха воздушно-капельным путем в органы дыхания. Реже регистрируются бытовой (контактный) и трансплацентарный способы передачи инфекции. Бактерия проникает в тело через дыхательные пути, далее мигрирует в слизистую бронхов, альвеолы и с током крови разносится по организму.

Для человеческого тела палочка Коха – чужеродный микроорганизм. В норме при ее появлении и размножении в организме иммунные клетки атакуют возбудителя заболевания, не допуская стадии активного размножения. Развитие болезни вероятно в двух случаях: если иммунная система подавлена, есть нарушения выработки антител, состояния иммунодефицитов, защитные силы организма ослаблены иными заболеваниями, недостаточно сформированы в силу возрастного фактора или социально-бытовых условий; или если контакт с возбудителем длительный, постоянный, бациллоноситель находится на стадии открытой формы заболевания и не получает необходимого лечения (при недиагностированном туберкулезе у члена семьи, при содержании в закрытых учреждениях и т. п.).

Фото: Kateryna Kon/Shutterstock.com

Среди факторов, снижающих специфический иммунитет и способствующих развитию заболевания при контакте с инфекционным агентом, выделяют следующие:

  • табакокурение как фактор развития заболеваний бронхолегочной системы, ослабляющий местный иммунитет;
  • неумеренный прием алкогольных напитков;
  • все виды наркоманий;
  • предрасположенность к болезням дыхательной системы из-за наличия аномалий строения, частых заболеваний в анамнезе, наличия хронических воспалительных процессов в органах дыхания;
  • хронические заболевания и очаги воспаления в других органах и тканях;
  • сахарный диабет, эндокринные заболевания;
  • несбалансированное питание, недостаточность витаминов питательных веществ;
  • невротические нарушения, депрессивные состояния, низкая стрессоустойчивость;
  • период беременности;
  • неблагоприятные социально-бытовые условия.

Развитие туберкулеза: признаки и симптомы различных стадий заболевания

Как правило, нарастание проявлений туберкулеза происходит постепенно. Достаточно длительный период возбудитель не проявляет себя в организме, распространяясь и размножаясь большей частью в тканях легких.
В начале туберкулеза симптомы отсутствуют. Выделяют первичную стадию, на которой преимущественно происходит размножение патогенных организмов, не сопровождающуюся клиническими проявлениями. После первичной наступает латентная, или скрытая стадия заболевания, на которой может наблюдаться следующая симптоматика:

  • общее ухудшение самочувствия;
  • усталость, упадок сил, раздражительность;
  • немотивированная потеря массы тела;
  • избыточная потливость в ночное время.

Кашель, повышенная температура тела не характерны для первых стадий заболевания, эти симптомы отмечаются на этапе обширных поражений тканей легких. При стертой картине первых стадий развития болезни диагностика возможна только методами туберкулиновых проб (Диаскин-тест, реакция на пробу Манту и т. п.) или при анализе крови на ПЦР.
Следующая стадия характеризуется латентным этапом, «закрытой» формой туберкулеза, при которой не происходит выделения возбудителя в окружающую среду и, при его умеренном размножении и сопротивлении организма, выраженного вреда для здоровья не наблюдается.

Латентная форма опасна возможностью перехода в стадию активной болезни, не только опасной для окружающих, но и крайне негативно влияющей на организм.

Активная стадия переходит во вторичную, патогенный микроорганизм достигает этапа массового размножения и распространяется по другим органам тела. Возникают тяжелые поражения и заболевания, приводящие к летальному исходу.

Активная стадия туберкулеза: симптомы и проявления

Симптомы туберкулеза в остром периоде заболевания:

  • длительный (более трех недель) влажный кашель с выделением мокроты;
  • наличие включений крови в мокроте;
  • гипертермия в субфебрильном диапазоне;
  • немотивированная потеря веса;
  • повышенная утомляемость, общее ухудшение самочувствия, слабость, раздражительность, снижение аппетита, ухудшение работоспособности и прочие признаки интоксикации организма.

Кашель влажный, выраженный, приступы частые, с характерным усилением в утреннее время суток. Нередко на данной стадии заболевания курящие люди принимают данный симптом за проявления «кашля курильщика», признака хронического бронхита никотинозависимых пациентов.
При более агрессивных темпах развития заболевания клиническая картина может дополняться следующими симптомами:

  • гипертермия в фебрильном диапазоне (температура тела 38-39°C);
  • болевые ощущения в области плеч, грудины;
  • болезненность во время кашля;
  • кашель сухой, дыхание жесткое.

Симптоматика туберкулезного воспалительного процесса схожа с клиническими картинами других заболеваний органов дыхания вирусной и бактериальной этиологии. Дифференциация диагнозов проводится только специалистом.

Симптомы внелегочных форм болезни

Палочка Коха способна поражать не только ткани легких, но и размножаться и вызывать воспалительные процессы в иных органах. При такой локализации говорят о внелегочном типе заболевания. Неспецифический вид туберкулезного поражения внутренних органов и систем диагностируется, как правило, методом исключения иных заболеваний и патологий. Клиническая картина зависит от выраженности процесса и локализации пораженного бактерией органа или ткани.

  • При локализации воспалительного процесса в головном мозге заболевание проявляется в нарастании температуры тела, нарушениях в работе нервной системы, режиме сна, повышенной раздражительностью, невротических реакциях, увеличении затылочных и шейных мышц. Характерен болевой синдром в области спины при разгибании ног, наклоне головы в сторону груди. Заболевание прогрессирует медленно, в группе риска – дети дошкольного возраста, пациенты, страдающие сахарным диабетом, ВИЧ-инфицированные люди.
  • Туберкулезное поражение органов пищеварительной системы выражается в периодических нарушениях дефекации, ощущении вздутия живота, болями в области кишечника, признаками геморрагического кровотечения (включения крови в кале), повышением температуры тела до 40°С.
  • Туберкулезное поражение костной и суставной ткани проявляется болевыми ощущениями в пораженных областях, ограничением подвижности суставов. Из-за схожести симптоматики с иными заболеваниями опорно-двигательного аппарата сложно поддается диагностированию.
  • Поражение туберкулезной бактерией органов мочеполовой системы определяется, как правило, в почках и/или органах малого таза. Клиническая картина складывается из болевых приступов в области нижней части спины, гипертермии тела, частыми, болезненными, малопродуктивными позывами на мочеиспускание, включением крови в моче.
  • Туберкулезное поражение кожных покровов выражается в виде распространенных по всей коже высыпаний, сливающихся и образующих плотные на ощупь узелковые образования.

Возможны и иные симптомы при поражении различных органов. Патогенный организм, проникая в кровоток, может распространяться по всему организму и выбирать мишенью практически любой орган, ткань или систему. Клинические признаки заболевания в таком случае сложно дифференцировать от схожих воспалительных процессов иной этиологии. Прогноз лечения внелегочных форм зависит от времени диагностики, локализации патологического процесса, его стадии, степени поражения органа, общего состояния здоровья пациента.

Диагностические методики

Фото: Puwadol Jaturawutthichai/Shutterstock.com

Диагноз устанавливается на основе анализов, позволяющих определить наличие возбудителя болезни в организме. Диагностические мероприятия начинаются со сбора анамнеза и анализа жалоб пациента, изучения истории болезни. Для подтверждения или опровержения диагноза проводят ряд обследований:

  • анализ на реакцию Манту или пробу Пирке, самое распространенное исследование, позволяющее определить наличие инфекции в организме. Внутрикожное или накожное нанесение туберкулина и оценка уровня напряженности специфического иммунитета организма. Туберкулиновая проба позволяет оценить вероятный контакт с палочкой Коха, однако не означает подтверждения заболевания. Данный метод диагностики, однако, подвергается критике со стороны фтизиатров и иных специалистов, так как может указывать на контакт с иными видами микробактерий. Также туберкулинодиагностика методом пробы может приводить к неверным результатам после вакцинации БЦЖ. Проба Манту используется также перед первичным вакцинированием с целью прогнозирования возможных аллергических реакций на основной компонент вакцины;
  • Диаскин-тест также относится к кожным пробам, дополняя туберкулинодиагностику методом реакции Манту. Являясь более специфичным тестом, он выявляет реакцию только на туберкулезные микобактерии;
  • Квантифероновый тест или ИФА – иммуноферментный диагностический тест, рекомендованный пациентам с аллергией на туберкулин, а также при необходимости дифференциации ложноположительной реакции организма на пробы Манту и Диаскин-тест после вакцинации БЦЖ. Исследование проводится на биологическом материале (крови), не имеет противопоказаний и считается наиболее достоверным тестом (менее 2% ошибочных результатов, в сравнении с 30% при пробах Манту). Рекомендован для выявления латентных и внелегочных форм заболевания;
  • микроскопия мазка проводится как поиск патогенного организма в отделяемой при кашле мокроте. При обнаружении в мазке туберкулезных микобактерий метод дополняется бактериологическим посевом образца в питательной среде;
  • ПЦР, метод полимеразной цепной реакции – самый точный из существующих сегодня методов исследования, позволяющий определить наличие ДНК микобактерий в различных биологических жидкостях;
  • гистологический анализ тканей, изымаемых методом биопсии, назначается в ситуациях, когда невозможно подтвердить диагноз анализом биологических жидкостей, в частности, при вялотекущем туберкулезном поражении костной ткани.

Методами рентгенографии и флюорографии выявляют наличие очагов воспаления в легочных тканях.

Лечение заболевания

Прогноз на выздоровление при данном заболевании составляется на основе стадии болезни, области поражения, общего состояния здоровья пациента. Диагностика на ранних стадиях позволяет назначать эффективный курс терапии, способствующий полному исцелению больного.
Лечение длительное, комплексное, базирующееся на приеме антибактериальных препаратов, противотуберкулезных средств, иммуномодуляторов, иммуностимуляторов, пробиотиков и витаминотерапии. Обязательной частью курса лечения является диетическое питание и лечебная физкультура.

Лечение больного в активной стадии проводится в туберкулезном диспансере для снижения вероятности инфицирования окружающих. Длительность пребывания зависит от вида и стадии развития процесса и может составлять от нескольких месяцев до года или более. Самостоятельное прекращение лечения чаще всего приводит к рецидиву или прогрессу болезни, развитию тяжелых осложнений, летальному исходу.

Читать еще:  Симптомы аллергии на антибиотики

Профилактические меры

Фото: Yusnizam Yusof/Shutterstock.com

В соответствии с данными статистики, в России около 90% людей являются носителями палочки Коха. При этом заболевает из них менее 1%. Развитие болезни зависит от уровня иммунитета, поэтому основной профилактикой является ведение здорового образа жизни.
Вакцинация детей, регулярные пробы и тесты, позволяющие выявлять заболевание на ранних стадиях, когда прогноз на лечение наиболее благоприятен, также играют значительную роль в профилактике заболевания.

Туберкулез: 8 ответов врача тем, кто не хочет заболеть

Туберкулез – что это такое?

Прежде всего туберкулез – это сложная бактериальная инфекция. Долгое время туберкулез именовали чахоткой (от слова чахнуть), и действительно, болеющие люди быстро теряли в весе, долго кашляли и, наконец, зачахнув, скоропостижно умирали.

Классическими симптомами болезни являются: длительный кашель, иногда с мокротой, кровохарканье, длительное повышение температуры, истощение.

Красочное описание болезни часто встречается в произведениях отечественных классиков – Толстого, Чехова, Горького. Инфекционную природу туберкулеза смог доказать Роберт Кох – еще один классик, но от медицины. С помощью метода бактериоскопии и специальной окраски ему удалось выделить особые микроорганизмы, которых раньше не встречали. С тех пор микобактерию туберкулеза именуют не иначе как палочка Коха, а сам ученый, уже в XX веке, получил Нобелевскую премию за выявление природы туберкулеза.

Еще одно достижение рубежа веков помогло лучше понять природу болезни – это открытие рентгеновского излучения, или, как его еще называют, X-лучей. Авторство прорыва принадлежит соотечественнику Роберта Коха, Вильгельму Конраду Рентгену. Благодаря ему врачи получили возможность «видеть» легкие пациента и определять болезнь, объем поражения легких и тяжесть заболевания. Вильгельму Рентгену также была вручена Нобелевская премия.

Почему болезнь называется туберкулез?

От латинского слова tuberculum – бугорок. В этом названии заложена суть самого заболевания: формирование гранулем, специфического вида воспаления для борьбы с туберкулезной инфекцией. Дело в том, что стенка микобактерий достаточно толстая, и для уничтожения бактерии обычных средств иммунитета не всегда достаточно.

Несмотря на медленное деление клеток (гораздо медленнее, чем у обычных стрептококков или кишечной палочки), организму бывает сложно справиться с плотной клеточной стенкой бактерий, что требует другого варианта иммунного ответа, когда организм формирует гранулемы с плотной капсулой. Внутри такой гранулемы находятся опасные микобактерии туберкулеза, организм же пытается уничтожить их с помощью варианта, который называется казеозный (творожистый) некроз. А стенки гранулемы уплотняются с помощью кальция. Именно поэтому такие образования хорошо видны при рентгенологическом обследовании.

Кто обычно болеет туберкулезом?

К сожалению, туберкулезом могут заболеть многие, кто встречается с этой опасной палочкой. К счастью, в большинстве случаев организму удается справиться с инфекцией и выработать специфический иммунитет. Однако не всем удается победить инфекцию, у части людей туберкулез переходит в хроническую стадию и может послужить причиной летального исхода.

Кто же находится в группе риска? Прежде всего это дети, пожилые люди, больные с хроническими заболеваниями сердца и легких, эндокринной системы. А также пациенты с врожденными и приобретенными формами иммунодефицита – это больные с ВИЧ, пациенты, принимающие иммуносупрессивные препараты, в том числе гормоны, цитостатики, иммуносупрессанты.

Кроме этого, в группе риска находятся люди, попавшие в сложную и неблагоприятную социальную ситуацию: это прежде всего лица, находящиеся в заключении, бездомные, нищие – люди, которые не могут обеспечить себе достаточно богатый и разнообразный пищевой рацион и которые вынуждены жить в сыром и холодном помещении или вообще на улице.

В целом, если проанализировать мировые тенденции, то оказывается, что страны с наибольшей заболеваемостью и распространенностью туберкулеза – это неблагополучные страны Азии и Африки. К сожалению, в тридцатку стран с наибольшим бременем туберкулеза входит и Россия.

Фото: Максим Дондюк

Какие формы туберкулеза существуют? Какой человек заразен?

Прежде всего, туберкулез – это очень разнообразная инфекция, которая поражает множество органов и тканей. Когда упоминают туберкулез, прежде всего думают о туберкулезе легких, но могут поражаться и другие органы: кости и суставы, нервная система, глаза, лимфатические узлы.

В своем врачебном опыте я наблюдал случай туберкулезного поражения сердечной мышцы. Если говорить о легких, то они, конечно, первоочередные входные ворота для туберкулезной инфекции. Описано множество вариантов поражения легких, среди которых выделяют варианты с бактериовыделением и без.

Выделение бактерий, как правило, характеризует тот туберкулез, при котором наблюдается распад легочной ткани, кровохарканье. К счастью, такое встречается не часто, но больной с так называемой открытой формой туберкулеза должен помнить, что он потенциально опасен для окружающих как источник туберкулезной инфекции.

Фото: Максим Дондюк

Можно ли вылечиться от туберкулеза или это приговор?

Да, можно. Конечно, лучшее лечение – это профилактика, но для лечения туберкулеза существует целый ряд препаратов, которые назначаются на длительные сроки, чтобы уничтожить коварные микроорганизмы. К сожалению, лишь некоторые из широко используемых сегодня антибиотиков обладают активностью против микобактерий туберкулеза, а самые активные препараты – это старые противотуберкулезные антибиотики с узким спектром действия. К сожалению, обычно приходится назначать не менее 4 препаратов на долгое время.

Длительный прием таких препаратов часто приводит к развитию побочных эффектов, однако, к сожалению, иного выхода из этой ситуации нет.

К счастью, процент успешного излечения достаточно высок и большинству пациентов стоит надеяться на полное выздоровление от этой страшной болезни.

Но микобактерия, как и любой микроорганизм, склонна к развитию так называемой резистентности, то есть нарушению чувствительности, что ограничивает эффективность проводимой терапии. В такой ситуации требуются альтернативные схемы терапии или индивидуальный подбор комбинации резервных препаратов.

Фото: Антон Новодережкин/ТАСС

А можно ли предотвратить туберкулез?

Уже достаточно давно существует вакцинация от туберкулеза – БЦЖ (бацилла Кальметта – Герена), основной эффект которой – это снижение риска генерализованных и смертельных форм туберкулеза (таких как милиарный туберкулез, туберкулезный менингит). Этот вид вакцинации относится к живым ослабленным вакцинам. К сожалению, более эффективного способа специфической профилактики не существует, и, да, вакцинация не гарантирует 100% защиты от всех форм туберкулеза.

К счастью, разработана целая система неспецифической профилактики, которая построена на раннем выявлении туберкулеза по так называемому виражу туберкулиновых проб. Если каждый год после вакцинации БЦЖ выполнять пробу Манту, то по увеличению папулы (покраснение после пробы) на несколько миллиметров по сравнению с прошлым годом можно выявить инфекцию на ранней стадии. Кроме того, отсутствие реакции на пробу Манту может послужить причиной для ревакцинации от туберкулеза повторно.

Достаточно ли делать флюорографию раз в год?

Для взрослого человека без симптомов и факторов риска проведения этого рентгенологического обследования достаточно. Однако при подозрении на туберкулез существует целая система для диагностики. Прежде всего это туберкулинодиагностика: проба Манту, упомянутая выше, и Диаскин-тест.

Принцип действия этих тестов аналогичен проведению аллергопробы: на введение продуктов жизнедеятельности микобактерий организм реагирует локальным воспалением. При появлении активной инфекции напряженность иммунитета нарастает и объем гиперемии увеличивается. К сожалению, метод не лишен недостатков – это ложноположительные реакции у аллергиков. Данный метод не может отличить иммунитет от инфекции, а инфекцию – от перенесенного туберкулеза в анамнезе.

Для разделения аллергических псевдоположительных реакций и истинных реакций был придуман Диаскин-тест – специфический тест, обладающий меньшим количеством ложноположительных реакций. Стоит упомянуть о наличии квантиферонового теста и теста Т-спот. Это современные варианты диагностики туберкулеза, обладающие еще большей чувствительностью, лишенные ложноотрицательных и ложноположительных результатов. К сожалению, на сегодня доступен только Т-спот тест, который мало чем отличается от квантиферонового теста.

Одним из основных способов визуализации туберкулеза является рентгенодиагностика, однако во многих случаях разрешающая способность рентгена недостаточна, в таких случаях прибегают к компьютерной томографии легких: данный метод позволяет выявить мелкие очаги в легких, очаги распада, увеличенные лимфоузлы, которые обычно не видны на рентгене.

Фото: Максим Дондюк

Для подтверждения диагноза часто требуется получение микроорганизма – это очень непросто, так как не каждый пациент выделяет микобактерии с мокротой, данные микроорганизмы очень сложно культивировать. В обычном анализе мокроты их не будет видно, так как для их визуализации требуется специальная окраска. Для повышения чувствительности метода микробиологической верификации прибегают к посеву мокроты на питательные среды, но результат такого исследования приходится ждать несколько недель или даже месяцев, так как растут микобактерии очень медленно.

Для пациентов, у которых нет мокроты и нет бактериовыделения, требуется проведение инвазивных процедур, таких как бронхоскопия, биопсия или бронхоальвеолярный лаваж (смыв содержимого легких с помощью большого количества жидкости).

Что надо делать, чтобы не заболеть туберкулезом?

Первое: прежде всего избегать перечисленных факторов риска, которые всем хорошо известны. Это курение, алкоголь, асоциальный образ жизни, нерациональное питание. Желательно хорошо питаться, регулярно заниматься спортом, стараться жить насыщенной и активной жизнью. Кроме того, не забывайте о вакцинации детей и регулярной туберкулинодиагностике.

Для взрослых рекомендуется не реже 1 раза в 2 года проходить рентгенографию легких. Если врач планирует начать для вас курс гормональной терапии или терапии от системных заболеваний (таких как системная красная волчанка, ревматоидный артрит), или вы получаете препараты для подавления иммунитета, обязательно обсудите с врачом вопрос профилактики туберкулеза.

Помните о том, что течение заболевания может быть скрытым и малосимптомным.

Туберкулез и иммунитет о чем нельзя забывать туберкулезнику

Чтобы не заразиться туберкулезом, нужно чаще мыть руки и убирать дезинфицирующими растворами в местах, где находится много людей.

Опровержение: мыть руки и убирать действительно необходимо, чтобы предотвратить многие болезни, но таким образом от туберкулеза себя не защитишь. Ведь туберкулез передается через воздух, и единственный способ снизить риск – регулярно проветривать помещение.

Если среди вашего окружения есть человек, который кашляет более 2 недель – деликатно порекомендуйте ему обратиться к семейному врачу. В любом случае общаться с таким человеком лучше на открытом воздухе – там туберкулез не передается.

Специфика при туберкулезе

Под иммунитетом, как правило, понимается способность организма эффективно противостоять чужеродным микроорганизмам-агрессорам извне. В отношении туберкулеза, высокие иммунные барьеры могут быть получены наследственно либо же приобретены при жизни человека. Совместно они успешнее противостоят микобактериям.

Проведенные медицинские исследования убедительно доказали, что представители разных живых биологических подвидов не одинаково реагируют на туберкулезную инфекцию. Самыми устойчивыми оказались козы, собаки, а также лошади.

Человеческий организм также обладает природной устойчивостью к этой патологии. Об этом убедительно говорит тот факт, что не при всяком контакте с больным туберкулезом происходит заражение здорового человека.

Однако, от риска инфицирования никто не застрахован – микобактерии перемещаются капельно-воздушным путем. Агенты обладают определенной устойчивостью к внешним факторам – температуре, солнцу, высыханию.

Если контакт с носителем палочек Коха был однократный, риск формирования воспалительного очага минимален. Зато произойдет активация специфических защитных сил. Они обусловлены врожденной устойчивостью, наследуемой каждым человеком, а также приобретенным иммунитетом, образующимся после вакцинации БЦЖ.

Существующие виды иммунной защиты

Именно особенности защитных сил организма того или иного лица играют важную роль в формировании у него туберкулеза. Иммунные барьеры при этой специфической инфекции будут значительно отличаться от таковых при иных заболеваниях.

Специфическая особенность естественной защиты – одновременно восприимчивость и исходная устойчивость к микобактериям. Иначе говоря, если человек был инфицирован инфекционными агентами туберкулеза, вовсе не значит, что разовьется заболевание.

Изначально высокая сопротивляемость собственных клеток-защитников способствует инактивации возбудителя с первых же мгновений его проникновения внутрь, что предупреждает формирование тубочага в тканях.

Помимо вышеописанного механизма естественного иммунитета, специалисты выделяют и приобретенную противотуберкулезную защиту. Это возникающий после попадания микобактерий иммунологический сдвиг.

Высокие приобретенные защитные барьеры чаще всего объяснимы вовремя проведенной вакцинацией населения. Риск возникновения туберкулеза многократно понизился после повсеместного включения вакцины в Национальный календарь прививок.

Читать еще:  Как правильно закаляться холодной водой?

Туберкулезом болеть стыдно, потому что это болезнь людей с неправильным образом жизни.

Опровержение: риск заболеть увеличивается при определенных условиях. Туберкулезом чаще болеют безработные, бездомные, люди, которые живут за чертой бедности, заключенные, а также мигранты, военнослужащие, медики, шахтеры и металлурги.

Риск подцепить туберкулез повышают ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания. Велик риск и у людей, переживших пересадку органов или костного мозга. Опасным является и длительный близкий контакт с больным, который не получает лечения. От большинства этих обстоятельств никто не застрахован.

Особенности приобретенного иммунитета

При тубинфицировании обязательно формируется приобретенный вариант иммунного ответа, имеющий свои особенности. Примечательно, что антитела к антигенам микобактерий вовсе не являются значимыми в его формировании.

Объяснением служит повышенная гиперчувствительность сенсибилизированного организма. Возникает способность связывать вновь проникшие микроорганизмы с антителами и удалять их. Подобный иммунологический сдвиг возникает после окончания инкубационного периода патологии.

Однако, под воздействием негативных предрасполагающих факторов, подобная защита может существенно ослабеть, и человек заболевает туберкулезом. Переход патологии из латентной формы течения в активный вариант происходит в результате:

  • эндокринных расстройств, к примеру, при диабете;
  • после перенесенной кори;
  • частых ОРВИ, гриппе;
  • из-за радиоактивного облучения, к примеру, на производстве;
  • иммунодефицитных состояний – ВИЧ;
  • злоупотребления алкогольной, табачной продукцией, наркотическими средствами.

У людей из вышеуказанных групп риска происходит резкий сбой в защитных механизмах, что создает благоприятный фон для формирования туберкулезных очагов.

В СССР туберкулез был под контролем медиков, ведь все люди обязаны были проходить флюорографическое обследование. А проблемы с туберкулезом в Украине – результат разрушения советской диспансерной системы.

Опровержение: сейчас заболеваемость туберкулезом в Украине – на уровне 80-х годов прошлого века. Это в 2-3 раза меньше показателей 60-70-х годов. При этом благодаря неконтролируемому употреблению антибиотиков в СССР Украина страдает от распространения устойчивых к лечению форм этого недуга.

А флюорографическое (или правильнее – радиологическое) обследование грудной клетки не является эффективным методом выявления ни туберкулеза, ни других болезней. Все из-за малой чувствительности и неспособности выявить причины изменений в легких.

На сегодня существуют надежные и быстрые методы лабораторной и радиологической диагностики, все они доступны в Украине. Чтобы эффективно применять эти методы, необходимо вовремя заподозрить заболевание.

Для этого семейные врачи должны опрашивать своих пациентов о факторах риска и симптомах, которые могут свидетельствовать о туберкулезе: длительный кашель, потливость, длительное, даже незначительное, повышение температуры, слабость, похудание. По результатам опроса пациента могут направить на радиологическое обследование и анализы.

Взаимосвязь и комбинация иммунитета и аллергии при тубинфекции

Инфицирование туберкулезом уже на протяжении многих десятилетий признается специалистами отличным примером сочетания таких различных в иных случаях иммунитета и аллергии.

Иммунные реакции рассматриваются с позиции защиты от проникающей извне генетически чужой информации. Главная их цель – сохранение организма человека в сохранности.

Все выделяемые специалистами иммунные реакции подразделяются на следующие феномены:

  • иммунологическая память;
  • повышенная восприимчивость замедленного варианта;
  • устойчивость;
  • антителообразование;
  • сенсибилизация.

К основным признакам именно иммунного ответа следует отнести специфичность. Она заключается в том, что антитела будут реагировать намного активнее с тем антигеном, которым были ранее активированы к синтезу, а также пролиферации.

Многообразие вышеперечисленных феноменов базируется лишь на двух вариантах иммунного ответа:

  • в ответ на введение антигенов вырабатываются специфические белки антитела – гуморальные реакции;
  • непосредственное инактивирование собственными клетками-защитниками чужеродных – микроорганизмов клеточные реакции.

Все же остальные феномены иммунологического ответа являются лишь их производными, в том числе и аллергия при туберкулезе. Аллергических реакций можно ожидать в ответ на повторное внедрение антигенов – микобактерий.

При этом, выраженность проявлений напрямую будет зависеть от степени повышенной чувствительного человека, так и от продолжительности временного отрезка между первичным инфицированием и последующей повторной атакой возбудителя.

Что способствует укреплению иммунитета

Как и всякое инфекционная патология, туберкулез лучше предупредить, чем потом заниматься его лечением. Медицинские сотрудники в рамках профилактики инфекции проводятся повсеместную просветительскую деятельность, а также следят за своевременностью вакцинирования.

Однако, сложность заключается в том, что большинство населения на сегодняшний день является исходно туберкулинопозитивным. В этом вопросе немаловажный момент – выявление и динамическое наблюдение лиц, включенных в подгруппы риска по туберкулезу:

  • с состоянием иммунодефицита;
  • с соматическими патологиями, ослабляющими защитные барьеры, к примеру, диабет;
  • с ранее перенесенными инфекциями – корь, скарлатина;
  • ведущие асоциальный образ жизни – злоупотребление алкогольной, табачной, наркотической продукцией.

Исходя из вышеперечисленных предрасполагающих факторов, следует, что риск возникновения туберкулезного заболевания выше тогда, когда уже произошел сбой в иммунной системе. А потому, основной упор профилактических мероприятий направлен на повышение иммунных барьеров.

Помимо закаливания, приема синтетических медикаментов, способных укрепить защитные силы, на помощь приходят рецепты и средства народной медицины:

  • природные иммуностимуляторы – эхиноцея и женьшень, радиола розовая и элеутерококк, а также лимонник китайский;
  • превосходно проявляет себя барсучий жир – обладает не только иммуностимулирующими, но и иммуномоделирующими действиями: скомбинировать 100 г целебного средства с аналогичным объемом липового меда и 50 г сока от пятилетнего растения алоэ, принимать по 20 г готового лекарства трижды за сутки, непосредственно до еды.

На просторах интернета можно увидеть множество различных народных рецептов для борьбы и профилактики туберкулеза – каждый из них рекомендуется предварительно согласовать со специалистом.

Туберкулезом можно заразиться в общественном транспорте, кафе, супермаркете.

Опровержение: туберкулез не так быстро передается, как другие инфекции. Обычно заражаются люди, которые проводят много времени с больным туберкулезом легких. Это около 8 часов ежедневно в течение 3 месяцев до начала лечения.

При этом многие взрослые уже инфицированы туберкулезом. Однако 90% из них никогда не заболеют из-за очень сильного природного противотуберкулезного иммунитет.

Питание и уход для повышения иммунитета

Особе внимание уделяется рациону пациента – питание должно быть не только сбалансированным и полноценным, но и с максимальным содержанием различных микроэлементов и витаминов.

Именно такой рацион позволяет организму активно противостоять микобактериям. Скорректированный режим труда и отдыха, полноценный ночной отдых, продолжительные прогулки на свежем воздухе – немаловажные помощники в укреплении защитных барьеров на пути туберкулеза.

Однако, все вышеперечисленные мероприятия – лишь дополнительные. Основным выступают своевременная вакцинация и прохождение флюорографического ежегодного обследования. Туберкулез вовсе не приговор, его вполне можно предупредить и победить.

Туберкулез лучше лечить в стационаре: там есть условия для изоляции пациента. Кроме того, в уколах лекарства лучше усваиваются.

Опровержение: лучшее лечение туберкулеза – когда человек находится дома и ежедневно принимает лекарства под контролем медработника. В зависимости от состояния пациента и обстоятельств его жизни, он или сам может приходить в медучреждение, или ему приносят лекарства. Человек с туберкулезом, который правильно лечится, не нуждается в изоляции.

Почти все противотуберкулезные лекарства лучше принимать в таблетках. А инъекции при необходимости делают на пункте амбулаторного лечения.

Переполненые пациентами больницы создают условия для обмена возбудителями среди больных и грозят тем, что человек может обрести устойчивости к лечению.

Лечение туберкулеза длительное – от 6 до 20 месяцев. Пережить это сложное время помогают пребывания в привычном окружении, поддержка семьи и друзей, посильная работа и увлечение.

Однако есть случаи, когда больные туберкулезом нуждаются в стационарном лечении. В больницах, которые не перегружены, легче создать достойные и безопасные условия для пациентов.

Если человек заболел туберкулезом – это навсегда.

Опровержение: в основном даже тяжелые случаи туберкулеза хорошо лечатся. Сегодня в Украине являются бесплатными вся своевременная диагностика туберкулеза и медикаменты для лечения разных форм болезни.

Но, если человек принимает лекарства с перерывами, или вообще отказывается от лечения, возбудитель становится тренированным к действию лекарств – приобретает устойчивость. Тогда лечение продлится дольше и менее эффективно.

Более того, такой человек распространяет на свое окружение устойчивые формы инфекции. Поэтому близкие люди подвергаются не просто риску болезни, а риску развития наиболее неблагоприятной ее формы.

Лечение туберкулеза имеет побочные эффекты. Лучше лечиться народными методами.

Опровержение: лечение действительно может приводить к побочным реакциям, но за тяжестью их невозможно сравнить с туберкулезом. Единственное, что сделало туберкулез излечимым – это специальные антибактериальные лекарства.

Все народные методы борьбы с туберкулезом (собачий или барсучий жир, сушеные насекомые, травы и т. п) люди применяли во времена, когда не было сильных антибиотиков. Так пытались компенсировать дефицит необходимых для выздоровления белков, микро- и макроэлементов.

Вакцинация против туберкулеза плохо переносится – место инъекции часто долго не заживает. К тому же, зачем она, если вакцинированные люди все равно болеют?

Опровержение: осложнения от вакцинации против туберкулеза (БЦЖ) случаются менее чем в 1% случаев. И большинство из этих осложнений не требует лечения. Нагноение и образование корочки, что немного кровит – нормальная реакция, которая может длиться до 6 месяцев и обеспечивает образование крепкого иммунитета.

Однако вакцинация не может полностью защитить от заражения и заболевания, а лишь снижает риск туберкулеза. Но именно благодаря вакцине дети сейчас болеют туберкулезом очень редко. В них практически нет тяжелых случаев туберкулеза, от которых раньше умирали или получали непоправимые последствия для здоровья.

Туберкулез и иммунитет — о чем нельзя забывать туберкулезнику?

Согласно ВОЗ, примерно каждый четвертый случай смерти среди людей с ВИЧ происходит из-за туберкулеза. В Молдове в 2013 году официально было зарегистрировано 4455 случаев (в том числе новых и рецидивов) заболевания туберкулезом, из них 180 случаев среди детей. Мы решили не ждать Всемирного дня по борьбе с этой болезнью и поговорили с Валентиной Вильк, ассистентом кафедры Пневмофтизиологии, КГУМФ Николае Тестемицану о том, можно ли заразиться туберкулезом, гуляя вокруг туберкулёзного диспансера, стоит ли делать вакцину БЦЖ и почему туберкулез – болезнь не бедных, а голодных.

Валентина, я вам честно признаюсь – пока я шла к вам на интервью, я немного переживала, уж очень много страшилок ходит в народе о том, что находясь в этом помещении (интервью проходило в муниципальной клинической больнице фтизиопнемологии – прим.ред.) и рядом с ним, можно легко заразиться туберкулезом. Глупости?

Конечно. Смотрите, прежде чем попасть к нам на лечение, больной где находится? Дома с родственниками, или на работе в контакте с коллегами. То есть, до того, как он начинает лечение, он контактирует с огромным количеством людей, которые теоретически очень легко могут заразиться, но практически риск инфицирования зависит от многих факторов и возрастает в основном при длительном контакте, если больной и здоровый человек проводят много времени в маленьких закрытых помещениях, при отсутствии вентиляции и прямого солнечного света, а так же, если в воздухе большое количество бацилл, выделяемых больным. Когда же человек попадает к нам и начинает лечение, уже через 2-3 недели количество палочек Коха, которые он выделяет при кашле, становится на порядок меньше и сам больной уже не так заразен для окружающих, причем не важно лечится ли он амбулаторно или стационарно.

Когда я искала информацию о туберкулезе, то нашла статью ВОЗ, в которой они пишут, что около одной трети населения мира инфицированы туберкулезом. То есть, люди инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока еще) не заболели этой болезнью и не могут ее передавать. Насколько эта информация применима к Молдове?

Республика Молдова одна из стран Европейского региона ВОЗ с высоким бременем туберкулеза. В 2013 году официально было зарегистрировано 4455 случаев заболевания туберкулезом, из них 180 — дети. Хотите вы того или нет, но если вы ездите в общественном транспорте, ходите в магазин, общаетесь с людьми, вы будете контактировать с людьми, болеющими туберкулезом. Палочкой Коха поражено большинство взрослого населения нашей страны, но она находится в спящем состоянии (латентная туберкулезная инфекция) и просыпается тогда, когда возникают благоприятные условия для ее размножения – снижается иммунитет, человек попадает в неблагоприятные условия для жизни или работы, плохо питается, долгое время находится в стрессе, либо длительное время контактирует с больным туберкулезом. То есть, когда несколько факторов складываются, тогда и развивается туберкулез. Но тот факт, что почти все мы инфицированы туберкулезом, совершенно не означает, что мы больны им. Вы кстати знаете, почему взрослым не делают пробу Манту?

Читать еще:  Чай для иммунитета -как укрепить иммунную систему травами

Нет, почему?

Потому что результат почти у всех будет положительный. Однако это всего лишь означает, что человек был в контакте с больным туберкулезом. И еще, не устаю повторять, что проба Манту – это не прививка от туберкулеза, а тест на наличие туберкулезной инфекции, проба Манту не может ответить на вопрос — инфекция активная или латентная. Проводится проба Манту следующим образом – внутрикожно вводится туберкулин, далее в течение 72 часов на месте инъекции появляется уплотнение (папула). Все это время место инъекции нельзя расчёсывать или тереть мочалкой во время купания. Через 72 часа нужно обязательно показаться врачу, чтобы он определил результат пробы.

Хорошо, к примеру, я сделала эту пробу Манту ребенку, она показала положительный результат, что дальше делать?

Обратиться к специалисту, потому что, во-первых, она может быть ложно-положительная или ложно-отрицательная, к примеру, ребенок болел на момент проведения пробы или он аллергик. В этом случае результаты считаются неинформативными и врач должен назначить повторное обследование. Но вообще проба Манту проводится строго по назначению врача, просто так ее не делают, ребенок должен либо быть из группы риска, либо соответствовать определенным критериям.

Только на основе пробы Манту врач может поставить диагноз?

Нет, если результат положительный, надо провести рентген-обследование, изучить симптомы, необходим комплексный подход.

Валентина, а как вы относитесь к вакцине БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена)?

Я считаю, что новорожденных обязательно нужно вакцинировать против туберкулеза. Да, вакцина БЦЖ не защищает от болезни на 100%, но у вакцинированных детей намного реже возникают такие тяжелые формы, как, например, туберкулезный менингит и генерализированный туберкулез, которые могут привести к смерти. Родителям новорожденных следует помнить о том, что первые 2 месяца после вакцинации у ребенка вырабатывается иммунитет и в это время желательно ограничить его круг общения. Потому что мы не можем каждого, кто приходит к нам в дом спрашивать «Когда ты последний раз проходил флюорографию и что она показала?».

С этого года у нас отменили ревакцинацию БЦЖ в 6-7 лет, это хорошо или плохо?

Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо опираться на доказательную медицину, основанную на исследованиях. Сегодня данные всех исследований говорят о том, что ревакцинация БЦЖ в 6-7 лет не обладает каким-либо защитным механизмом.

Что насчет флюорографии, надо ли делать ее раз в год для профилактики?

Смысла нет, только если вы принадлежите к группе риска и если у вас появились какие-либо симптомы. Согласно последнему приказу Министерства здравоохранения, с целью уменьшения воздействия ионизирующего излучения вместо флюорографии будет проводиться рентгенография только определенным лицам из групп риска.

Может ли туберкулез развиться как осложнение, после пневмонии, например?

Нет, туберкулез и пневмония вообще не пересекаются, у этих болезней совершенно разные типы возбудителей. Так же как и не пересекаются рак легких и туберкулез. Да, на фоне рака у человека падает иммунитет и он более восприимчив к инфекциям, но прямой взаимосвязи между этими болезнями нет.

То есть, заразиться туберкулезом можно только от другого человека?

Да, причем больной должен быть с открытой формой болезни и активно выделять палочку Коха с мокротой при чихании, кашле, разговоре. Чтобы палочка попала в организм человека, он должен ее вдохнуть. То есть, при поцелуе, во время полового контакта, через общую посуду, одежду или предметы гигиены палочка Коха не передается. В 95% случаев заражение происходит воздушно-капельным путем, другими путями туберкулез передается очень редко.

Как долго надо контактировать с больным туберкулезом, чтобы заразиться?

Чаще всего заболевают члены одной семьи, потому что они находятся длительное время в закрытом помещении, дышат одним и тем же воздухом.

Поэтому туберкулезом так много болеют в тюрьмах?

Да, там большая скученность, сырость, холод, плохое питание, стресс и тому подобное. Опять же, все очень индивидуально и то, заболеете ли вы туберкулезом, зависит в первую очередь от того, какое количество палочек Коха выделяет пациент, во-вторую, насколько силен ваш иммунитет, и в третью, в каких условиях происходит контакт. Туберкулез не возникает просто так на ровном месте, иначе мы бы все уже были больны.

Валентина, правда ли, что лечение туберкулеза очень долгое и токсичное?

Если мы говорим о чувствительной к противотуберкулезным препаратам форме, то стандартный курс лечения длится 6-8 месяцев. Если речь о лечении рецидива, то скорее всего оно продлится около 8 месяцев. Лечение лекарственно-устойчивой формы может затянуться до двух-трех лет. Здесь важно отметить, у кого может развиться лекарственно-устойчивая форма — у тех, кто прерывает лечение, или неправильно и/или нерегулярно принимает лекарства, а так же у тех, кто был в контакте с больными лекарственно-устойчивой формой. Многое зависит от настроя пациента, например дети, не знающие о возможных побочных эффектах, намного легче переносят лечение. Взрослые очень часто начинают сами себя накручивать и выискивать «побочки».

Существует ли какая-то специфика при лечении ВИЧ-положительных пациентов?

Так же самая схема, те же самые препараты, ничего сверхъестественного. Просто при назначении лечения должна учитываться схема АРВ-терапии. Главные принципы лечения туберкулеза у любого пациента – строгое соблюдение всех предписаний и непрерывность. Возвращаясь к специфике, нужно отметить, что ВИЧ-положительные пациенты входят в группу риска и должны обязательно принимать так называемое профилактическое лечение изониазидом в течение 6 месяцев.

Лечение должно проводить раз в год?

До сих пор на эту темы было много дискуссий, однако согласно последним рекомендациям ВОЗ курс лечения должен проводится один раз в 1,5 – 2 года, так как именно столько длится защитный эффект препарата. К сожалению, на практике такое профилактическое лечение мало кто принимает. Однако врач должен как минимум предложить человеку подобный метод профилактики.

Существует ли так называемый «кашель туберкулезника», то есть, некий специфический кашель, по которому можно определить, что человек болен?

Нет никакого специфического кашля, кстати, именно поэтому туберкулез очень часто выявляют на поздней стадии. Обычно болезнь начинается с так называемого интоксикационного синдрома. Человек может жаловаться на слабость, вялость, снижение или потерю аппетита, дети начинают плохо учиться в школе, если речь о совсем маленьких, то они не набирают в весе, взрослые начинают необъяснимо худеть. Но опять же, если у вас появились эти симптомы, вовсе не означает, что вы больны туберкулезом, это всего лишь повод показаться врачу. Со временем у больного начинает появляться кашель, вначале сухой, а потом с мокротой. Вот почему одна из главных рекомендаций для своевременного выявления туберкулеза – если вы кашляете более 2-3 недель, и у вас появился какой-то из симптомов, например, слабость, повышенная потливость, субфебрильная температура (37,2°С-37,4°С), боль в груди, отдышка, потеря аппетита, кровохаркание, — надо обратиться к врачу.

Что будет делать врач?

Осмотрит, расспросит про симптомы, составит историю болезни. Если пациент кашляет с мокротой, назначит микроскопический анализ мокроты, который уже через 2-3 часа покажет, есть ли в ней палочка Коха или нет. Микроскопическое исследование мокроты – наиболее важный метод диагностики, так как при этом выявляются наиболее опасные больные с открытой (заразной) формой заболевания. И только потом проводится рентген обследование, так как рентгенография не всегда является абсолютно достоверным методом диагностики туберкулеза. Если у человека присутствуют симптомы и он ВИЧ-положительный, ему назначают анализ на аппарате Xpert MTB/RIF, который по пробе мокроты в течение нескольких часов определяет, есть ли палочка Коха в мокроте и ее устойчивость к рифампицину (одному из основных противотуберкулезных препаратов).

Часто ли дети болеют туберкулезом?

Туберкулезом может заболеть каждый из нас, неважно какого мы возраста, какой у нас социальный статус и чем мы болели раньше.

В свое время часто можно было услышать фразу «туберкулез – болезнь бедных».

Это неправильно, микобактерия не такая умная, она не может определить богатый вы или бедный, она видит, насколько организм восприимчив. А сказанную вами фразу я бы переделала на «болезнь голодных».

Хорошее питание может гарантировать защиту от туберкулеза?

Защита должна быть комплексной – это и хорошее, сбалансированное питание, и отказ от вредных привычек, регулярные занятия спортом, частые прогулки на свежем воздухе. Давайте с простого – кто мешает вам снять в доме все занавески и ковры со стен, часто проветривать помещение, съедать хотя бы несколько фруктов и овощей в день и часто гулять? Кстати, знаете, чего боится палочка Коха? Солнечного света. Конечно, лампы с ультрафиолетовым излучением есть не в каждой семье, но побыть на солнце хотя бы 15-30 минут в день вы вполне можете без особых усилий. Или, например, гигиена кашля. Вы знаете как правильно кашлять?

Во-первых, если вы в закрытом помещении и рядом с вами люди, надо отвернуться. Во-вторых, кашлять надо не в руку или кулак, а в одноразовую салфетку, которую надо сразу же выбросить, и при первой же возможности надо вымыть руки. Если салфетки под рукой нет, кашляйте в тыльную сторону ладони. И всегда имейте при себе дезинфицирующие гели или влажные антибактериальные салфетки.

Как защитить ребенка от туберкулёза?

Только вакцинацией. Дальше все зависит от родителей — полноценное и рациональное питание, прогулки на свежем воздухе, закаливание, спорт, — все это могут обеспечить только они.

Курильщики чаще болеют туберкулезом?

Да, при длительном курении иммунитет снижается и бактерия легче и быстрее проникает в легкие. Но повторюсь, тот факт что человек курит, не означает что он обязательно заболеет туберкулезом. Просто его риски намного выше, чем у не курящих.

От туберкулеза можно умереть?

Туберкулёз – это излечимое заболевание. В случае если мы имеем дело с болезнью, вызванной микобактериями чувствительными к противотуберкулезным препаратам, которую лечим правильно, выздоровление будет в ста процентах случаев. При отсутствии лечения болезнь приводит к смерти в течение нескольких лет.

Если человек переболел туберкулезом, у него вырабатывается иммунитет?

Нет, он так же может заболеть повторно.

Что делать, если кто-то из близких заболел, надо ли ходить в маске?

Прежде всего, надо сделать все, чтобы ваш близкий обратился к врачу и начал лечение. Можно есть из личной тарелки, пить из собственного стакана, жить и работать в отдельном помещении, но невозможно дышать личным воздухом. Поэтому мы все должны стремиться к излечению больных туберкулезом, чтобы воздух, которым мы дышим, не был заражен туберкулезными бактериями. Не менее важно поддерживать пациента на всех этапах лечения, потому что очень часто люди испытывают стресс, устают и как следствие бросают. Лечение надо завершить, только так можно вылечиться. И обязательно добавьте, что лечение туберкулеза в Молдове бесплатное, не надо становиться в очередь или проходить десятки специалистов, мы делаем все, чтобы человек как можно быстрее начал терапию. Ну а дальше, все зависит от пациента.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:

Adblock
detector