0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Эпителиальные опухоли мочевого пузыря

Классификация опухолей мочевого пузыря

Первые попытки классифицировать опухоли мочевого пузыря по гистологическому принципу были предприняты в конце XIX в. Предложенные классификации имели сугубо описательный характер и в настоящее время представляют лишь исторический интерес.

В основу последующих патогистологических классификаций были положены степень дифференцировки опухолевых клеток либо характер роста опухоли. Гистогенетические признаки, глубина прорастания стенки пузыря, а также гистологические особенности опухолей не учитывались.

Особые трудности возникают при попытке классифицировать эпителиальные новообразования. Многочисленные гистологические классификации эпителиальных опухолей мочевого пузыря имеют определенные недостатки. В них не всегда учтены критерии диагностики опухолей: характер роста и форма новообразований, глубина прорастания стенки, состояние окружающей опухоль слизистой оболочки и возможные пролиферативные изменения в ней, гистологический тип и степень дисплазии опухолевых клеток, их способность к метаплазии, гистогенетические критерии для выявления истинно плоскоклеточного рака и аденокарциномы и др.

В 1977 г. был опубликован проект единой номенклатуры и гистологической классификации опухолей мочевого пузыря, разработанный ВОЗ. В ней представлены и эпителиальные образования, неопухолевые и опухолеподобные изменения эпителия слизистой оболочки.

Итак, классификация опухолей мочевого пузыря разделена на 3 основные группы:

  1. Эпителиальные опухоли:
    • Переходноклеточная папиллома.
    • Переходноклеточная папиллома, инвертированный тип.
    • Плоскоклеточная папиллома.
    • Переходноклеточный рак.
    • Варианты переходноклеточного рака (с плоскоклеточной метаплазией; с железистой метаплазией; с плоскоклеточной и железистой метаплазией).
    • Плоскоклеточный рак.
    • Аденокарцинома.
    • Недифференцированный рак.
  2. Неопухолевые изменения эпителия:
    • Сосочковый цистит (или папилломатозная гиперплазия) развивается обычно при хроническом цистите паразитарного происхождения. При этом наблюдается пролиферация покровного эпителия с образованием коротких нерегулярных папиллярных разрастаний. В подслизистом слое стенки пузыря отмечается воспалительная инфильтрация.
    • Гнезда фон Брунна — солидные скопления клеточных элементов покровного эпителия, смещенные в подслизистый слой стенки мочевого пузыря. Если «гнезда» погруженного эпителия располагаются в подслизистом слое в виде крупных множественных изолированных друг от друга образований, выступающих над поверхностью (в результате чего слизистая оболочка мочевого пузыря при цистоскопии представляется неровной, шероховатой), отмечается гранулезный или гранулярный цистит.
    • Кистозный цистит (или цистоз) характеризуется появлением погруженных выростов переходного эпителия округлой или грушевидной формы, преобразованных в мелкие эпителиальные кисты, окруженные несколькими рядами покровного эпителия, который по краю полости трансформируется в цилиндрический.
    • Железистая метаплазия (или железистый цистит) развивается из очагов кистозного цистита. В результате накопления секрета в кистах нижележащие слои клеток переходного эпителия атрофируются и образуются трубчатые выстланные цилиндрическим эпителием железистоподобные структуры. Иногда при железистом цистите появляются слизеобразующие бокаловидные клетки. Такой вид метаплазии, или энтеролизация, в мочевом пузыре встречается довольно часто. Таким образом, гранулезный, кистозный и железистый циститы представляют собой различные стадии одного и того же пролиферативного, гиперпластического процесса в слизистой оболочке пузыря. Часто они сочетаются и являются следствием хронического воспаления. Гнезда фон Брунна, кистозный и железистый циститы нередко (примерно в 34% случаев) обнаруживаются при раке мочевого пузыря. По-видимому, это послужило причиной того, что данные изменения слизистой оболочки иногда расценивают как предраковые. И все же большинство исследователей утверждают, что гнезда фон Брунна, кистозный и железистый циститы относятся к доброкачественно протекающим заболеваниям, которые могут сочетаться и со злокачественными новообразованиями, в том числе и с аденокарциномой. Однако процессы малигнизации в них никем не описаны. Это позволяет утверждать что гнезда фон Брунна, кистозный и железистый циститы не являются предраком.
    • «Нефрогенная аденома» (или нефрогенная метаплазия) развивается обычно на фоне хронического цистита, состоит из трубчатых структур, напоминающих почечные канальцы. Гистогенез «нефрогенной аденомы» изучен недостаточно. Наряду с метапластической, существует гипотеза дизонтогенетического происхождения таких образований. Микроскопически различают полипоидные и папиллярные структуры «нефрогенной аденомы». Покровный переходный эпителий мочевого пузыря может сохраняться. В ряде наблюдений он замещается низким однорядным кубическим эпителием, идентичным тому, который выстилает тубулярные структуры, располагающиеся в подслизистом слое стенки мочевого пузыря. Иногда трубочки расширяются, образуя кисты разных размеров.
    • Плоскоклеточная метаплазия — развивается в результате длительного раздражения, хронического воспалительного процесса, травмы и является следствием трансформации переходного эпителия в многослойный плоский. Плоскоклеточная метаплазия с явлениями кератинизации носит название лейкоплакии (лейкоплазия, лейкокератоз). Считается (по аналогии с раком шейки матки, слизистой оболочки полости рта), что из лейкоплакии впоследствии развивается плоскоклеточный рак.
  3. Опухолеподобные образования:
    • Фолликулярный цистит — проявление хронического цистита, при котором на первый план выступает значительная гиперплазия лимфоидных фолликулов, расположенных в подслизистом слое. Это придает слизистой оболочке неровный, бугристый вид. Гиперплазия лимфоидных фолликулов нередко сопровождается выраженной гипертрофией и утолщением мышечных слоев стенки пузыря.
    • Малакоплакия — редкое заболевание. Чаще поражает органы пищеварения и половые органы, но в некоторых случаях обнаруживается в слизистой оболочке мочевого пузыря, реже — мочеточников. В 80% случаев малакоплакия отмечается у женщин и, как правило, развивается на фоне хронического цистита. Очаги малакоплакии имеют вид мелких четко ограниченных бляшек серовато-желтого или коричневого цвета, уплощенной формы, с углубленной (иногда изъязвленной) центральной частью. К характерным микроскопическим особенностям малакоплакии относится появление в подслизистом слое стенки мочевого пузыря островков компактно расположенных крупных округлой формы клеток с зернистой или пенистой цитоплазмой и небольшим, эксцентрически лежащим ядром. В цитоплазме этих клеток, а иногда внеклеточно, среди воспалительных соединительнотканных клеток, инфильтрирующих стенку, обнаруживаются включения размером от 1 до 10 мк. Они выявляются иногда даже в мышечном слое. Происхождение малакоплакии не ясно. Предполагают, что очаги малакоплакии — проявление своеобразной воспалительной гранулемы с особой гистиоцитарной реакцией. Возможно, патогенетически она связана с некоторыми длительно протекающими хроническими заболеваниями, например с туберкулезом.
    • Амилоидоз мочевого пузыря относится к казуистическим наблюдениям. При распространенном и тяжелом общем амилоидозе в мочевом пузыре амилоид находят в стенке сосудов подслизистого слоя, а также под покровным эпителием в виде тонкой каемки по ходу базальной мембраны. Первичный амилоидоз встречается чрезвычайно редко.
    • Фиброзный (фиброэпителиальный) полип (или полипоидный цистит) характеризуется развитием в подслизистом слое стенки пузыря воспалительной инфильтрации с новообразованием волокнистых структур и кровеносных капилляров, а также с явлениями выраженного отека. Это ведет к формированию псевдополипов, которые при цистоскопии имеют вид небольших неравномерно расположенных опухолевидных узелков. Покровный эпителий в таких зонах обычно не изменен.
    • Эндометриоз (эндометриальная аденома, аденомиоз) обнаруживается в мочевом пузыре исключительно редко. Микроскопически он ничем не отличается от эндометриоза другой локализации. Описаны случаи малигнизации эндометриоза.
    • Гамартомы (тератоидные образования, эмбриомы) — дизонтогенетические железистые опухоли, включающие различные типы эпителия, мезотелий и другие ткани. Опухоли характеризуются медленным ростом. К гамартомам гистогенетически относятся и дермоидные опухоли, изредка встречающиеся в стенке мочевого пузыря.
    • Кисты стенки мочевого пузыря чаще развиваются из гнезд фон Брунна вследствие накопления в них слизи. Реже кисты формируются за счет отека выпавших мочеточников (уретероцеле) либо из парауретральных желез. Иногда кисты достигают больших размеров и препятствуют оттоку мочи. Внутренняя поверхность кист обычно выстлана однорядным кубическим уплощенным эпителием.
Читать еще:  Рак прямой кишки. Симптомы и признаки, стадии, диагностика, лечение и прогноз, профилактика

Международная классификация

  • Т (Tumor) — первичная опухоль.
  • Tis — преинвазивный рак.
  • T1 — опухоль инфильтрирует только подэпителиальную соединительную ткань мочевого пузыря.
  • Т2 — опухоль инфильтрирует поверхностный слой мышечной стенки.
  • Т3 — опухоль инфильтрирует все слои стенки.
  • Т4 — опухоль прорастает в соседние органы (предстательную железу, прямую кишку, влагалище и т. д.).
  • N (Noduli) — поражены регионарные лимфатические узлы.
  • Nx — состояние лимфатических узлов оценить невозможно. После гистологического исследования символ может стать Nx- или Nx+
  • N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах определяются рентгенологическими и радиологическими методами.
  • М (Metastasis) — отдаленные метастазы.
  • М — метастазы не обнаружены.
  • М1 — имеются отдаленные метастазы или в лимфатических узлах под бифуркацией общих подвздошных артерий.

Наряду с клинической классификацией была предложена патогистологическая, основанная на результатах исследования препарата, удаленного во время операции:

  • Pis — преинвазивный рак.
  • Р1 — рак, инфильтрирующий подслизистую оболочку.
  • Р2 — рак, инфильтрирующий частично мышечную стенку мочевого пузыря.
  • Р3 — рак, инфильтрирующий все стенки пузыря и околопузырные ткани.
  • Р4 — рак, прорастающий в соседние органы.

Многие из описанных патологических изменений слизистой оболочки мочевого пузыря целесообразно ввести в список заболеваний с последующим дифференцированием различных их видов по степени риска заболевания раком. Необходимо изучить, какими состояниями — фоновыми или предопухолевыми — они являются. Перспективно изучение гиперплазии переходного эпителия и внутриэпителиального рака in situ с использованием современных цитологических методов, включающих метод растровой электронной микроскопии. Трудности диагностики рака in situ и возможность консервативного лечения этого заболевания признается в настоящее время многими исследователями.

Эпителиальные опухоли мочевого пузыря

Переходноклеточная папиллома. Обычно это экзофитная опухоль на ножке или на широком основании с мелкопапиллярной бархатистой поверхностью. В любом отделе мочевыводящих путей опухоль имеет одинаковое строение. Она состоит из множества тонких сосочковых выростов, иногда ветвящихся. Узкий тяж нежновокнистой стромы с тонкостенными сосудами покрыт несколькими слоями (до 5—6) переходного эпителия. Это продолговатые клетки с очень мономорфными овальными ядрами и светлой цитоплазмой. Лишь один слой базальных клеток отличается некоторой гиперхромией ядер и наличием митозов, хотя и крайне редких. Ядра остальных клеток относительно светлые, с мелкодисперсным хроматином, без митозов. Клетки расположены параллельно друг другу, своим длинником перпендикулярно или под тупым углом к поверхности стромы.
Для исключения малигнизации рекомендуется исследовать разные участки опухоли и обязательно срезы, проходящие через ее основание.

Иногда встречаются первично-множественные папилломы, располагающиеся в различных отделах мочевыводящих путей. Изредка наблюдается диффузный папилломатоз с множественными мелкими сосочковыми разрастаниями.

Переходноклеточная папиллома, инвертированный тип, встречается очень редко. Имеет вид полипа на широком основании с гладкой или грубососоч-ковой поверхностью, а также слегка выступающего бугристого образования, расположенного в основном в собственном слое слизистой оболочки мочевого пузыря. Опухоль покрыта переходным эпителием обычного вида либо атрофичного, но местами с погружной пролиферацией. В рыхлой нежноволокнистой строме залегают четко очерченные округлые разрастания мономорфного переходного эпителия, ограниченные одним слоем базальных клеток. Внутри этих разрастаний имеются полости, поверхность которых либо неровная за счет выступающих мелких сосочковых эпителиальных выростов, либо гладкая, ограниченная уплощенным поверхностным эпителием. Некоторые полости открываются узким ходом на поверхность слизистой оболочки.

Плоскоклеточная папиллома, встречающаяся в мочевом пузыре редко, построена из ороговевающего или неороговевающего многослойного плоского эпителия. Некоторые из подобных образований являются остроконечными кондиломами, сочетающимися с аналогичным процессом в уретре.

Переходноклеточный рак является наиболее часто встречающейся карциномой мочевыводящих путей. Лишь в некоторых странах Азии и Африки, где среди населения широко распространен мочеполовой шистосомоз, чаще наблюдается плоскоклеточный рак мочевого пузыря. Иногда переходноклеточный рак выявляется в преинвазивной форме (карцинома in situ). Инвазивная форма рака обычно характеризуется экзофитным ростом. Высокодифференцированный рак по гистологической картине часто очень мало отличается от переходноклеточной аденомы, особенно на той стадии, когда еще отсутствует инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки . Мономорфность и правильная полярность эпителия сочетаются с более выраженной, чем в папилломе, его многорядность, наличием митозов, иногда со значительным количеством и даже преобладанием темных клеток с узкими палочковидными ядрами и базофильной цитоплазмой.

Можно обнаружить отдельные участки выраженного клеточного атипизма, где выявляются клегки с крупными гиперхромными ядрами и полной или частичной утратой полярности, а также имеются признаки инвазии в подлежащую ткань. Но эти отличительные признаки нередко раскрываются лишь при тщательном изучении срезов из разных мест опухоли, в том числе обязательно срезов, проходящих через ножку или широкое основание опухоли. Переходноклеточный рак средней степени зрелости занимает промежуточное положение между высоко- и низкодифференцированным.

В качестве разновидностей опухоли выделяют переходноклеточный рак с метаплазией в плоскоклеточный или/и железистый. Такие участки «метаплазии» обнаруживаются в общей массе опухоли лишь в виде отдельных очагов.

Особым чрезвычайно редким вариантом опухоли является двухфазный переходноклеточный рак, при котором в папиллярных структурах многослойные умеренно или низкодифференцированные переходноклеточные разрастания покрыты одним или несколькими слоями атипических поверхностных клеток. Последние кубической или округлой формы, нередко двуядерные, с хорошо выраженным поясом светлой цитоплазмы. Ядра расположены центрально или несколько базально, округлой или овальной формы, с нежной сетью хроматина, с одним или двумя ядрышками. Апикальные части клеток несколько эозинофильны и содержат небольшое количество ШИК-положительного материала. Они закруглены, создавая подобие булыжной мостовой. Местами клетки крупные, приближающиеся к гигантским. Опухоль описана как «переходноклеточный рак с дисп-лазией покровных клеток».

Этот термин нельзя признать удачным, так как можно думать скорее об опухолевой природе покровных клеток, а не о их дисплазии.

По аналогии с некоторыми другими двухкомпонентными опухолями описанный вариант новообразования, по-видимому, можно назвать двухфазным переходноклеточным раком.

Плоскоклеточный рак (как с ороговением, так и без него) по своему гистологическому строению не отличается от соответствующей карциномы иных локализаций. Аденокарцинома, встречающаяся в мочевом пузыре очень редко, может быть тубулярной, слизистой, перстневидноклеточной. Аденокарцинома урахального происхождения (чаще всего слизеобразующая) обычно локализуется в верхушке или передней стенке мочевого пузыря в виде диффузно-инфильтрирующей опухоли, покрытой слизистой оболочкой мочевого пузыря. Рак экстрофированного мочевого пузыря у подавляющего большинства больных является аденокарциномой. Недифференцированный рак мочевого пузыря, встречающийся довольно часто, обычно бывает мелкоклеточным или полиморфно-клеточным иногда с преобладанием веретенообразных клеток. Редкой его формой является светлоклеточный рак, в том числе солидного строения.

Онкологические заболевания

Классификация рака мочевого пузыря необходима практикующим онкоурологам для планирования наиболее адекватного в конкретной ситуации терапевтического курса и индивидуального прогнозирования течения онкозаболевания.

Такая систематизация раковых опухолей, поразивших моченакопительный орган, базируется на особенностях строения клеток злокачественной структуры, места её локализации и степени злокачественности. Морфологически рак мочевого пузыря подразделяют на поверхностный (эпителиальный или карцинома) и соединительнотканный, мышечный (саркома).

В подавляющем большинстве случаев (более 90%) диагностируются эпителиальные опухоли мочевого пузыря:

  1. Переходноклеточный рак. Самая частая разновидность патологического состояния. Такой диагноз ставят 80-90 % пациентов.
  2. Плоскоклеточные карциномы. Его диагностируют не чаще, чем в 2-3 % случаев. Данные об этой разновидности рака мочевого пузыря противоречивы, так как её выделяют исключительно в морфологической классификации. По гистологическим критериям этот вид онкоопухоли эпителия мочевого пузыря расценивается как особо злокачественная степень уротелиальных новообразований и в отдельную категорию не выделяется.
  3. Папиллярный. В «чистом» виде встречается очень редко, не чаще 1 % от всех эпителиальных злокачественных структур моченакопительного органа. Обычно диагностируется в симбиозе с другими разновидностями поверхностных карцином мочевого пузыря.
Читать еще:  Давление из-за щитовидной железы

Из железистых клеток мочевика развивается аденокарцинома. Это очень редкий вид онкоопухоли, выявляемый не более чем в 0,5-2% случаев рака мочевого пузыря. Она зарождается в слизистом слое и при микроскопическом исследовании имеет железистую структуру.

Достаточно редко диагностируются и саркомы различного происхождения (рабдомиосаркома и т.д.). Такие диагнозы ставят приблизительно 3 % онкобольных.

Патоморфологическая классификация рака мочевого пузыря

Существует и постхирургическая морфологическая классификация, которая в онкологической практике обозначается pTNM. Она основывается на результатах долечебной диагностики, дополненных или измененных сведениями, полученными при проведении трансуретальной резекции, которые дала гистология (исследование послеоперационного биопсийного материала). Во врачебном заключении онкоурологи проставляют значения рТ (степень распространения), pN (состояние регионарных лимфоузлов после их удаления) и рМ (наличие отдалённых метастазов). К ним добавляют цифровые индексы, характеризующие выраженность критерия.

При такой систематизации онкоопухоли моченакопительного органа необходима её оценка с использованием следующих параметров:

  • гистологическое изучение краёв резекции, а именно состояния радиальных, окружающих злокачественную структуру в пределах 0,5-1 см, здоровых тканей;
  • глубина прорастания аномальных клеток в подслизистый и мышечный слои стенок мочевого пузыря;
  • описание регионарных лимфоузлов (доказательным считается изучение не менее 9 лимфоузлов).

Необязательной, но желательной является оценка инвазии аномальных структур в кровеносные сосуды, пронизывающие стенки мочевика.

Стадирование раковых новообразований

После определения категорий pTNM/TNM, онкоопухоли мочевого пузыря объединяют в стадии, имеющие непосредственную связь с глубиной их проникновения в ткани органа. По такому признаку принято выделять две группы злокачественных структур: инвазивный (проросший в стенки мочевика) и неинвазивный (локализующийся только на поверхности его эпителия). Поверхностные стадии рака мочевого пузыря, когда он находится в пределах слизистого слоя эпителия, менее опасны, чем инвазивные. Это объясняется их меньшей агрессивностью и отсутствием склонности к регионарному и отдалённому метастазированию.

При выборе терапевтических тактик онкоурологи опираются на следующие этапы развития рака мочевого пузыря:

  • 0 стадия рака мочевого пузыря это неинвазивное паппилярное новообразование, локализованное только на поверхности эпителия основного органа мочевыделительной системы. Проникновение его в слизистый слой или какие-либо метастатические поражения полностью отсутствуют.
  • 1 стадия рака мочевого пузыря — это опухоль чётко ограничена уротелием (слизистой оболочкой), но не исключается её проникновение в подслизистый слой мочевого пузыря. Метастазов на этом этапе развития не бывает.
  • Рак мочевого пузыря 2 стадии характеризуется началом проникновения в мышечные структуры стенок мочевика, то есть становится инвазивным. Отсутствуют поражения околопузырной жировой клетчатки и процесс метастазирования.
  • 3 стадия рака мочевого пузыря. Онкоопухоль достигает жировой клетчатки и репродуктивных органов, расположенных в области малого таза. На данном этапе начинается прорастание аномальных структур в регионарные лимфоузлы.
  • Рак мочевого пузыря 4 стадии. Такое злокачественное новообразование считается неизлечимым. Оно характеризуется поражениями стенок брюшины, распространением практически на все лимфатические узлы, кости и отдалённые внутренние органы.

Степени рака мочевого пузыря имеют большую прогностическую ценность, так как от того, на каком именно этапе развития начато лечение, зависят шансы пациента на выздоровление. Самый неблагоприятный прогноз отмечается на 4 стадии, но даже в этом случае адекватно подобранный курс паллиативного лечения способен продлить жизнь онкобольного.

Гистопатологическая дифференцировка

Совместно со стадированием, клинической и морфологической классификациями, обязательными перед началом терапевтического курса борьбы с раковыми новообразованиями, МПРС предложил использовать патогистологическую градацию онкоопухоли. Она базируется на результатах, полученных после исследования под микроскопом полученного во время ТУР биопсийного материала, то есть основой для данной систематизации злокачественных опухолей мочевого пузыря служит степень зрелости аномальных клеток.

Такая гистологическая классификация при раке мочевого пузыря позволяет практикующим онкоурологам правильно оценить агрессивность удалённой из моченакопительного органа опухолевой структуры, и в случае необходимости внести корректировки в протокол проводимого лечения.

В зависимости от того, как выглядят под микроскопом клеточные структуры, злокачественное новообразование условно подразделяется специалистами на следующие типы:

  • Высокодифференцированный рак мочевого пузыря. В исследуемом биоматериале не наблюдается значительных клеточных и тканевых атипичных изменений. Большинство этих структур сохранили нормальные черты и практически неотличимы от здоровых. Прорастание в подслизистый и мышечный слои, а также поражение регионарных лимфоузлов, не отмечается.
  • Умеренно дифференцированный рак мочевого пузыря. При проведении гистологии онко-диагност отмечает наличие большого количества клеток с изменённой структурой – множественными, различными по размерам, ядрами и скудной цитоплазмой. Их форма и размеры также приобретают значительные отличия. Обнаруживается такая мутация не только в поверхностном, но и мышечном слое, а также одном или нескольких регионарных лимфоузлах, что говорит о значительном повышении агрессии онкоопухоли.
  • Низкодифференцированный рак мочевого пузыря. В исследуемом биоматериале клеток, сохранивших нормальное строение, практически не осталось. Атипичные изменения обнаруживаются в окружающих мочевой пузырь органах, а также отмечаются клинические признаки поражения вторичными злокачественными очагами, проросшими из клеток с низкой дифференцировкой, отдалённых участков организма.
  • Недифференцированный рак мочевого пузыря. Гистологическая картина взятого во время ТУР биопсийного материала показывает настолько сильные отличия клеточного строения, что специалист не видит в нём каких-либо связи с нормальными клетками моченакопительного органа. Это свидетельствует об очень высокой степени агрессии онкоопухоли и переводит её в разряд неизлечимых.

В том случае, когда в первичном очаге злокачественности присутствуют клетки с разной степенью дифференцировки, его классифицируют по наименее благоприятной и, соответственно, назначают наиболее агрессивный курс терапии. На данных гистологического исследования базируется гистопатологическая классификация раковых новообразований, предложенная ВОЗ в 1973 г. и редактированная с большими поправками в 2004 г.

Стоит знать! Практикующие онкологи и патологоанатомы используют в своей работе обе градации, так как и та, и другая подтвердили на практике свою прогностическую ценность. Но в связи с тем, что их критерии имеют значительные различия, а также у каждой классификации присутствуют свои преимущества и недостатки, для более правильного установления диагноза и назначения лечебного курса специалисты должны знать все нюансы этих градаций.

Специфики гистопатологических градаций ВОЗ 1973 и 2004 гг.

Большинство клинических исследований по онкоопухолям мочевого пузыря в современной онкологии выполняется с применением классификационных критериев ВОЗ 1973 г. Степень дифференцировки первичной опухоли, имеющая непосредственную связь с гистопатологией, по данной классификации подразделяется следующим образом: GX – дифференцирование аномальных структур не подлежит установлению, G 1 – высокая, G 2 – умеренная, G 3 – низкая, G 4 – недифференцированная онкоопухоль.

Уротелиальный рак, имеющий GЗ и G4 степени, практикующие онкоурологи в некоторых клинических случаях комбинируют и отмечают в медицинских документах как «G3-4 (малодифференцированный или недифференцированный рак мочевого пузыря».

В 2004 г. ВОЗ была предложена и принята новая гистопатологическая градация, главным достижением которой стало детальное морфологическое описание всех структурных различий онкоопухолей. Для более точного определения входящих в неё критериев применяются результаты гистологических исследований.

В соответствии с этой классификацией выделяются следующие виды онкоопухоли моченакопительного органа:

  • Папиллома. Патологическое эпителиальное образование, растущее в полость мочевого тпузыря, и покрытое нормальным эпителием.
  • Папиллярная уротелиальная структура, имеющая заниженный потенциал злокачественности. Такая разновидность новообразования характеризуется наличием поверхностного слоя чрезмерно разросшегося переходноклеточного эпителия, достаточно низким риском прогрессирования и выраженной склонностью к частым рецидивам.
  • Эпителиальное раковое новообразование со средней степенью злокачественности, относящееся по классификации, принятой в 1973 г. к G1, а в некоторых случаях, когда цитологические (внутриклеточные) изменения становятся заметны при сильном увеличении микроскопа, и G2 степеням.

Такая градация злокачественного новообразования моченакопительного органа позволяет при онкоопухолях стандартизировать диагноз и разграничить локализовавшиеся в мочевом пузере опухолевые структуры в соответствии с имеющимся у них потенциалом риска.

Читать еще:  Антипаразитарный чай в аптеках

Классификация CIS

Когда специалисты выявляют поверхностную, не прорастающую в мышечные структуры и полностью удаляемую с помощью ТУР разновидность злокачественного новообразования, а именно онкоопухоли Та, Т1 и Tis, его разделяют по следующим критериям:

  1. Первичное. Изолированное новообразование, развитию которого не предшествовали папилломы или их развитие до определённого момента было доброкачественным.
  2. Вторичное. CIS (карцинома in situ) развилась на фоне первичной папиллярной опухоли.
  3. Конкурентное. Данный тип злокачественной структуры присутствует на стенках моченакопительного органа одновременно с другой разновидностью онкоопухоли.
  4. Рецидивное. Появление вторичного очага на месте удалённого.

Современная классификация аномальных структур, локализующихся в мочевике, имеет непосредственную связь с гистогенетикой, морфологией и клиникой ракового новообразования. Они дают онкоурологам возможность на основании диагностической картины онкоопухоли вывести определённые заключения, помогающие составить рациональный протокол лечения патологического состояния и спрогнозировать характер его развития. По мере накопления данных об особенностях злокачественного процесса, протекающего в моченакопительном органе, в существующие классификации вносят некоторые дополнения и изменения. Это позволяет оптимизировать и усовершенствовать применяемые в клинической практике лечебно-диагностические мероприятия.

Информативное видео

Доброкачественные опухоли мочевого пузыря ( Доброкачественные новообразования мочевого пузыря )

Доброкачественные опухоли мочевого пузыря – это группа эпителиальных и неэпителиальных новообразований, исходящих из различных слоев стенки мочевого пузыря и растущих внутрь его полости. Неоплазии могут проявляться гематурией различной интенсивности, учащенным мочеиспусканием и ложными позывами, болезненностью. Диагностика требует проведения УЗИ, цистоскопии с биопсией, нисходящей цистографии. Лечение при доброкачественных опухолях хирургическое — трансуретральное удаление новообразований, резекция мочевого пузыря.

Общие сведения

Группа доброкачественных опухолей мочевого пузыря включают в себя эпителиальные (полипы, папилломы) и неэпителиальные (фибромы, лейомиомы, рабдомиомы, гемангиомы, невриномы, фибромиксомы) новообразования. Новообразования мочевого пузыря составляют около 4-6% всех опухолевых поражений и 10% среди прочих заболеваний, диагностикой и лечением которых занимаются специалисты в сфере клинической урологии. Опухолевые процессы в мочевом пузыре диагностируются преимущественно у лиц старше 50 лет. У мужчин опухоли мочевого пузыря развиваются в 4 раза чаще, чем у женщин.

Причины

Причины развития опухолей мочевого пузыря достоверно не выяснены. Большая значимость в вопросах этиологии отводится воздействию производственных вредностей, в частности, ароматических аминов (бензидина, нафтиламина и др.), поскольку высокий процент новообразований диагностируется у рабочих, занятых в лакокрасочной, бумажной, резиновой, химической промышленности.

Провоцировать образование опухолей может длительный застой (стаз) мочи. Содержащиеся в моче ортоаминофенолы (продукты конечного обмена аминокислоты триптофана) вызывают пролиферацию эпителия (уротелия), выстилающего мочевыводящий тракт. Чем дольше моча задерживается в мочевом пузыре и чем выше ее концентрация, тем более выражено опухолегенное действие содержащихся в ней химических соединений на уротелий. Поэтому в мочевом пузыре, где моча находится сравнительно долго, чаще, чем в почках или мочеточниках, развиваются различного рода опухоли.

У мужчин в связи с анатомическими особенностями строения мочеполового тракта довольно часто возникают заболевания, нарушающие отток мочи (простатит, стриктуры и дивертикулы мочеиспускательного канала, аденома простаты, рак предстательной железы, мочекаменная болезнь) и существует большая вероятность развития опухолей мочевого пузыря. В некоторых случаях возникновению опухолей в мочевом пузыре способствуют циститы вирусной этиологии, трофические, язвенные поражения, паразитарные инфекции (шистосомоз).

Патанатомия

Полипы мочевого пузыря — папиллярные образования на тонком или широком фиброваскулярном основании, покрытые неизмененным уротелием и обращенные в просвет органа. Папилломы мочевого пузыря – зрелые опухоли с экзофитным ростом, развивающиеся из покровного эпителия. Макроскопически папиллома имеет сосочковую бархатистую поверхностью, мягкую консистенцию, розовато-беловатый цвет. Иногда в мочевом пузыре выявляются множественные папилломы, реже — диффузный папилломатоз.

Классификация

По морфологическому критерию все доброкачественные опухоли мочевого пузыря делятся на эпителиальные и неэпителиальные. Подавляющая часть новообразований (95%) — эпителиальные. К доброкачественным эпителиальным неоплазиям относятся папилломы и полипы. Эти типы опухолей имеют много переходных форм и довольно часто малигнизируются. Кроме того, группа доброкачественных неэпителиальных новообразований мочевого пузыря представлена фибромами, миомами, фибромиксомами, гемангиомами, невриномами, которые в урологической практике встречаются относительно редко.

Симптомы

Опухоли мочевого пузыря часто развиваются незаметно. Наиболее характерными клиническими проявлениями служат гематурия и дизурические расстройства. Наличие крови в моче может выявляться лабораторно (микрогематурия) или быть видимым глазом (макрогематурия). Гематурия может быть однократной, периодической или длительной, но всегда должна являться поводом для незамедлительного обращения к урологу.

Дизурические явления обычно возникают при присоединении цистита и выражаются в учащении позывов на мочеиспускание, тенезмах, развитии странгурии (затрудненного мочеиспускания), ишурии (острой задержке мочеиспускания). Боли при опухолях мочевого пузыря, как правило, ощущаются над лобком и в промежности и усиливаются в конце мочеиспускания.

Осложнения

Большие опухоли мочевого пузыря или полипы на длинной подвижной ножке, расположенные поблизости от мочеточника или уретры, могут перекрывать их просвет и вызывать нарушение опорожнения мочевых путей. Со временем это может привести к развитию пиелонефрита, гидронефроза, хронической почечной недостаточности, уросепсису, уремии. Полипы и папилломы могут перекручиваться, сопровождаясь острым нарушением кровообращения и инфарктом опухоли. При отрыве опухоли отмечается усиление гематурии.

Новообразования являются фактором, поддерживающим рецидивирующие воспаления мочевых путей – циститы, восходящие уретеро-пиелонефриты. Вероятность озлокачествления папиллом особенно велика у курильщиков. Папилломы мочевого пузыря склонны к рецидивированию через различные периоды времени, при этом рецидивы отличаются большей злокачественностью, чем ранее удаленные эпителиальные неоплазии.

Диагностика

Для выявления и верификации опухолей мочевого пузыря производится цистоскопия, эндоскопическая биопсия с морфологическим исследованием биоптата, цистография, КТ. УЗИ мочевого пузыря является неинвазивным скрининговым методом для диагностики новообразований, выяснения их расположения и размеров. Для уточнения характера процесса эхографические данные целесообразно дополнять компьютерной или магнитно-резонансной томографией органов малого таза с контрастированием.

Основная роль среди визуализирующих исследований мочевого пузыря отводится цистоскопии — эндоскопическому осмотру полости пузыря. Цистоскопия позволяет осмотреть стенки мочевого пузыря изнутри, выявить локализацию опухоли, размеры и распространенность, выполнить трансуретральную биопсию выявленного новообразования. При невозможности забора биоптата прибегают к выполнению цитологического исследования мочи на атипические клетки.

Среди лучевых исследований наибольшее диагностическое значение придается экскреторной урографии с нисходящей цистографией, позволяющим дополнительно оценить состояние верхних мочевыводящих путей. В процессе диагностики опухолевые процессы следует дифференцировать с язвами мочевого пузыря при туберкулезе и сифилисе, эндометриозом, метастазами рака матки и прямой кишки.

Лечение опухолей мочевого пузыря

Лечения бессимптомных неэпителиальных опухолей обычно не требуется. Пациентам рекомендуется наблюдение врача-уролога с выполнением динамического УЗИ и цистоскопии. При полипах и папилломах мочевого пузыря выполняется операционная цистоскопия с трансуретральной электрорезекцией или электрокоагуляцией опухоли. После вмешательства производится катетеризация мочевого пузыря на 1-5 суток в зависимости от обширности операционной травмы, назначение антибиотиков, анальгетиков, спазмолитиков. Современной малоинвазивной методикой является лазерная en-bloc резекция, позволяющая удалять образование с захватом мышечного слоя, что чрезвычайно важно для последующего гистологического исследования.

Реже (при язвах, пограничных новообразованиях) возникает необходимость в трансвезикальной (на открытом мочевом пузыре) электроэксцизии опухоли, частичной цистэктомии (открытой резекции стенки мочевого пузыря) или трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря.

Прогноз и профилактика

После резекции опухолей мочевого пузыря цистоскопический контроль выполняется каждые 3-4 месяца в течение года, в течение последующих 3-х лет – 1 раз в год. Выявление папилломы мочевого пузыря служит противопоказанием к работе во вредных отраслях промышленности. К стандартным мерам профилактики относится соблюдение питьевого режима с употребление не менее 1,5 – 2 л жидкости в сутки; своевременное опорожнение мочевого пузыря при позывах к мочеиспусканию, отказ от курения.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:

Adblock
detector